郊区医保局2019年3月23日挂牌组建，紧盯“十三五”目标，紧抓机构制度建设、医保民生工程、健康脱贫、打击欺诈骗保和扫黑除恶五条主线，认真谋划，全力攻坚，积极做好江北三镇医保政策衔接，取得了良好的成绩，全区医保工作稳步进入规范管理快车道。

  具体工作情况

  （一）加强职能整合，尽快落地医保机构改革目标

  本着挂牌子即挂任务、有公章即有责任和“事交给我您放心”的宗旨，郊区医保局第一时间全面接手医保职能。从群众最关心、最直接、最现实的利益问题入手，针对全区医保领域存在的问题，制定并落实有效的整改方案。在区政务服务中心设立医保窗口，实现灵活就业人员职工医保和城乡医疗救助的零距离办理。局领导一线办公，主动了解、处理问题，针对工作中出现的个案随时解答、处置。全局开门接访，所有工作人员没有磨合期，上岗就拿枪，每个人均能做到直接面对来访群众，耐心详细解释政策，全方位为参保居民服务。建立以医保部门牵头，民政、财政、卫健、残联、退役军人事务管理等相关部门密切协作的工作机制，主动寻求乡镇办支持，加快镇村两级经办机构和人员的职能整合，推动城乡居民基本医疗保险、大病保险、补充保险和医疗救助工作同步部署、同步见效。印发宣传资料60000余份，积极宣传医保四项民生工程，全区参保人员在定点医院一站式结算率达95.24%。出台《铜陵市郊区医疗保障行政执法体系建设方案》，组建区级医保联合执法队伍，制定规范的医保执法文书，建立区、乡、村三级医保协管队伍，聘请97名乡镇医保协管员和村级信息员，完善管理制度，有效开展日常监督执法；

  （二）立足健康脱贫，积极做好三镇医保政策衔接

  在统筹全区医保工作的基础上，主动开展江北三镇医保政策对接，上班第一天局领导即主动接访。组织召开联席会议，邀请市社保中心、江北三镇医保办和部分镇村医疗机构负责人进行充分沟通，进一步梳理医保行业出现的各类问题，重点解决政策对接中的难点、痛点和堵点。多次提请市医保局组织市社保中心及枞阳县医疗保障局召开江北三镇医保政策衔接会议，就政策调整中出现的相关问题进行专题协商解决。简化申办流程，已在枞阳县办过慢性病种卡的直接认定换证，每月邀请市级专家开展慢性病种鉴定。全方位做好重点保障疫情灾情期间贫困人口的医疗保障问题，全区没有一位贫困人口因疫情灾情影响医保政策享受。规范郊区代办贫困人口城乡居民医保报销时限，建立2020年度脱贫人口医保待遇“一户一档”管理制度，积极与区民政、卫健、残联和扶贫等部门合作，推动对贫困人口的低保和特困供养人员身份认定，建立长效的综合救助政策，全力做好保障，确保实现全省“351”“180”平稳过渡到现有基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内，使参保人员“因病致贫、因病返贫”问题得到有效控制；

  （三）确保基金安全，深入开展打击欺诈骗保活动

  严格执行安徽省两张负面清单，将打击骗保作为当前医疗保障部门的重要政治任务，积极开展“打击欺诈骗保宣传月”活动，最大程度调动社会和公众对于欺诈骗保危害的认识，争取社会共识，团结群众，形成打击骗保的高压态势。广泛运用宣传海报、LED电子投放屏、宣传栏、宣传条幅等载体，加强医保基金监管相关法律法规宣传，公开专项治理内容，公布打击欺诈骗保举报方式，安排专人对医保相关政策进行解读解答，提高社会众知晓度和满意率。采用定期检查与不定期抽查、明查与暗访相结合的方式，加大检查力度，严惩各种违法违规现象。局主要领导亲自带队，对全区36家定点医疗机构和定点药房开展外部巡查稽核，巡查中发现3家定点医疗机构及14家定点药店存在违规现象，并按照相关规定进行了严肃处理。联系相关网络公司给江北三镇民营医院安装医保智能审核系统，实现医疗行为的事前、事中和事后全程电子化监控，对疑似违规项目实行红色警示，并记录到后台管理系统，随时可以提取核查，以彻底杜绝医疗机构不合理检查、不合理诊断、不合理用药和不合理报销；

  （四）改革缴费路径，统筹安排年度居民医保参保

  开通郊区医保管理账号，统筹江北三镇城镇、农村居民医保经办账号，全面推行网上办公。提请区政府召开全区城乡居民基本医疗保险参保缴费工作会议，区医保、税务、财政密切合作，重点解决江北三镇参保问题，针对原枞阳县新农合系统导入的数据中少数参保居民姓名和身份证号码错误，提请市社保中心调出全部参保名单，安排镇村逐户核对，做到村不漏户、户不漏人。江北三镇的缴费方式由过去的镇村统一收缴过渡为以居民成立家庭账户、并以家庭账户为单位由区税务局进行统一扣缴，杜绝了缴费政策不透明、保费上交不及时等一系列不合规现象。强化医保、民政和扶贫部门的综合调度作用，保证全区27712名特困、低保、贫困、重残、重点优抚、计生特扶和孤儿等各类特殊人群全部参加城乡居民基本医疗保险，为年底全面打赢脱贫攻坚战做好医保强力支撑。全区在2020年汛期中受灾贫困人口和边缘易致贫人口3215名，区医保、扶贫部门进行了一一核实参保，将由区财政全额代缴个人保费。为全力做好长江禁捕退捕工作，区医保局要求涉及的大通、老洲和陈瑶湖镇对每位建档立卡退捕转产渔民医保参保情况建立随访台账，尤其是参加城乡居民基本医疗保险和在异地参保的要在当年参保缴费工作开始前进行造册清零，确保不漏一人参保，目前已对全部672名退捕转产渔民进行了参保劝导和系统登记；

  （五）强化建章立制，有效督促医保系统扫黑除恶

  认真组织学习习近平总书记关于扫黑除恶专项斗争的重要指示，及时传达中央扫黑除恶第14督导组与安徽省委省政府第二、三次对接会和向安徽省委省政府移交问题整改工作推进调度会精神。对区委《郊区贯彻落实中央扫黑除恶第14督导组移交问题整改工作方案》进行了逐字学习，认真对照“政治站位、依法严惩、综合治理、深挖彻查、组织建设和组织领导”六个方面问题，积极提高政治站位，强化“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。严格遵从区委“八聚焦、八解决”的总体部署，领导班子不断加强对中央关于党风廉政建设、反腐败斗争、扫黑除恶和脱贫攻坚等一系列重要文件精神的学习，自觉做到廉洁自律，自身过硬，不充当保护伞、关系网，打造风清气正的医保系统形象。切实对标对表，清查问题源头，及时查找黑恶苗头。坚持医保服务触角延伸到哪里，扫黑除恶工作就推进落实到哪里，坚决不让医保基金成为“唐僧肉”，全年未发现影响系统安全稳定的涉黑涉恶问题线索。

  下步工作打算

  密切结合郊区实际，认真谋划“十四五”规划，主要做好以下工作。

  （一）进一步促进医保扶贫质量提升

  坚持“严发证、强协调、全目标”的总原则，严格落实省医保局、财政厅、卫生健康委、扶贫办《安徽省健康脱贫综合医疗保障负面清单》，明确医疗机构承担费用的清单、患者自负费用的清单。积极推进医保支付方式改革，紧扣健康脱贫主题，积极推动建立科学、规范的医保工作机制，主导、深化、促进医改提升，确保医保基金用在健康脱贫的刀刃上，为全区经济社会发展作出应有的贡献。积极与区民政、卫健、残联和扶贫等部门合作，摸清底数，简化流程，推动对贫困人口的低保和特困供养人员身份认定。不断加强与各级医疗机构联系，强化基本医保、大病保险、大病补充保险和医疗救助“一站式”管理，充分推动贫困人口在今年底全部脱贫的同时，保证不脱政策。不断积累经验，努力创新，建立长效综合救助政策，全力做好保障，配合做好年底前,全市“351”、“180”健康脱贫医保政策平稳过渡到现有基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度框架内，使参保人员“因病致贫、因病返贫”问题得到有效控制，为改革做好践行，确保政策全面落实；

  （二）进一步强化医保机构履职担当

  全面推行医保经办事项进中心工作，积极做好窗口业务代办的双重管理。充分利用现有机构力量，全力寻求区委、区政府支持，积极协调部门和乡镇形成合力，坚持以行政执法为核心，全面提升医保管理能力，确立区医保局在郊区政府的上游位次。认真组织学习《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康郊区战略，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。严格执行《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》，加强基金监督检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强人员力量，强化技术手段；

  （三）进一步开展医保政策宣传培训

  坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对贫困群众基础性、兜底性保障。坚持治理创新、提质增效，更好发挥政府作用，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效医疗保障服务，积极提升医保治理社会化、法治化、标准化、智能化水平。着力巩固全年无医保信访投诉良好成绩，继续强化区、乡、村三级医保服务网络建设，到居民身边寻找问题、倾听问题、剖析问题和解决问题，坚持医保政策便民亲民，用居民听得懂的声音宣传医保政策，用居民身边的典型事例解释医保待遇，用活用足综合医保扶贫政策和基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度，充分展示医保政策对地方党委、政府各项重点工作的支撑和引领。全面落实现代化医保宣传培训的新手段和新方法，积极推行电子医保平台的使用，掌握管理、服务的第一手信息。自觉接受市医保局和区委、区政府工作安排，自觉接受人大、政协、纪委监委的监督监察，自觉接受媒体、群众的舆论评价；

  （四）进一步树立全局廉洁行政意识

  坚守理想信念的底线，认真学习党章、遵守党章、贯彻党章、维护党章，坚定理想信念，提升思想境界，坚守共产党人的精神家园。严格执行廉政准则，加强党性修养和作风养成，培养良好的从政道德，在思想上、政治上和行动上始终与党中央保持高度一致，贯彻执行上级决策部署不打折扣、不搞变通、不走样，在大是大非面前头脑清醒、在大风大浪面前立场坚定、在各种诱惑面前经得起考验。坚守廉洁自律的底线，常思贪欲之害，算好政治账、经济账、名誉账、家庭账、亲情账、自由账、健康账。坚持秉公用权、为民用权，决不把权力变成谋取私利、收敛钱财的资本和工具。坚守作风端正的底线，旗帜鲜明反对弄虚作假、形象工程和花架子，反对文山会海、跑官要官和耍特权，反对权钱交易、贪污受贿和腐化堕落，反对大吃大喝、铺张浪费和追求豪华。每个领导干部都要把自己摆进去，有病治病，没病预防，永葆共产党人的政治本色。坚守社会交往的底线，择善而交，净化自己的“社交圈”、“生活圈”，真正做到不正之友不交、不义之财不取、不法之物不拿、不净之地不去。坚守党纪国法的底线，自觉遵守、严格遵守，使权力行使真正体现立党为公、执政为民。