铜陵市2020年困难人员救助暨困难职工帮扶工程
之城乡医疗救助实施方案
市医保局 市财政局 市扶贫局 市民政局
根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号）和《安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案》（皖民社救字〔2017〕112号）等文件精神，推动实施城乡医疗救助民生工程项目，制定本实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照兜底线、织密网、建机制的要求，统筹城乡医疗救助体系，完善城乡医疗救助制度，实现困难群众享有基本医疗保障，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
二、目标任务
资助困难群众参保全覆盖，稳定实现农村建档立卡贫困人口全部纳入基本医疗保险、大病保险和医疗救助等制度保障范围。住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。
三、救助对象
（一）最低生活保障对象（以下简称“低保对象”）；
（二）特困供养人员；
（三）农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）；
（四）低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人（以下简称“低收入医疗救助对象”）；
（五）因病致贫家庭重病患者（指因医疗费用支出超过家庭负担能力，导致基本生活出现严重困难家庭中的重病患者）；
（六）当地政府规定的其他特殊困难人员。
低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者以及其他特殊困难人员的认定办法，由县（区）级以上人民政府制定。推进医疗救助管理层次与城乡居民医保管理层次统筹衔接，增强困难人员医疗救助公平性。
四、救助范围
（一）对特困供养人员、低保对象、低收入家庭和贫困人口不设病种限制。对因病致贫家庭重病患者和县（区）级以上政府规定的其他特殊困难人员实施医疗救助，必须是重特大疾病或重症慢性病。
重特大疾病或重症慢性病医疗救助范围既可以按照“所患病种”确定，也可以按照患者个人自付的“医疗费用”确定。主要病种（以下同）：严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）、恶性肿瘤（含白血病）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、肝肾移植前透析和手术后抗排异治疗、I型糖尿病、重性精神疾病、晚期血吸虫病和县（区）级以上政府规定的其它病种等。
对经大病保险报销后仍有困难的医疗救助对象实施重特大疾病医疗救助。
（二）对救助对象经城乡基本医疗保险、大病保险和各类补充医疗、商业保险等（以下简称“各种保险”）报销及优抚医疗补助后，仍难以负担的合规医疗费用给予医疗救助。对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的救助对象，其合规医疗费用按总医疗费用的一定比例计算办理，具体由各县（区）结合实际合理确定。
重特大疾病医疗救助的合规医疗费用范围参照我市城乡居民大病保险相关规定确定。对实行按病种付费后无法区分合规医疗费用的，合规医疗费用以执行按病种付费政策、各种补充医保报销后剩余的医疗费用确定。
（三）测算医疗救助对象的相关费用时，必须符合相关部门审核确认的用药目录、诊疗目录和医疗设施服务目录。对不按规定用药、诊疗和提供医疗服务所发生的医疗费用，城乡医疗救助资金不予结算。
五、救助方式
（一）参保补贴。对低保对象、特困供养人员、贫困人口和低收入医疗救助对象参加当地城乡居民基本医疗保险给予补贴。其中，对特困供养人员个人参保缴费给予全额补贴；对低保对象、贫困人口、其他救助对象个人参保缴费给予定额补贴，定额补贴标准由各县（区）自行确定。当年应及时完成下年度参保资助工作。
（二）实行医前、医中救助。
对于医疗救助对象患有疾病，持有转诊证明在异地就诊而无力支付医疗费用的困难家庭，由患者或亲属持相关证明材料向户口所在地医疗救助管理机构提出书面申请，可给予医前救助2000元，待医疗终结后再予结算；对符合医疗救助政策、住院后无力继续维持治疗的，由患者或亲属持相关证明材料向户口所在地医疗救助管理机构提出书面申请，可按照不超过年最高救助限额的30%，予以医中救助，待医疗终结后再予结算。救助对象应及时到各县（区）医疗救助管理机关办理结算手续，未及时办理的下一年度不予救助。
（三）实施住院医疗救助。
1、对非因重特大疾病住院的低保对象，每次住院经医保报销后个人合规自付费用在10000元以内（含10000元）的，原则上按70%比例给予救助；超过10000元的，对10000元以上部分按75%比例给予救助。全年累计救助不超过20000元。
对特困供养人员以及因重特大疾病住院的城乡低保对象（含尿毒症患者的透析及癌症患者的放化疗），住院费用经医保（含大病保险）报销后，在全年封顶线20000元内按100％比例给予救助。
2、对因病致贫家庭中的重病患者，每次住院经医保报销（含大病保险）后个人合规自付费用超过家庭当年实际可支配收入的，对超出部分按70%予以救助，全年累计救助不超过10000元。对当年实际可支配收入无法测算的，按该家庭上年度实际可支配收入计算。
3、对低收入家庭人员因病住院，在扣除医保（含大病保险）报销和其他各类救助、社会帮扶资金后，因个人负担医疗费数额较大、难以维持家庭基本生活的，按以下标准实行分类救助：
（1）个人基本医疗自付费用累计超过2万元以上3万元以下，一次性给予医疗救助5000元；
（2）个人基本医疗自付费用累计超过1万元以上2万元以下，一次性给予医疗救助3000元；
（3）个人基本医疗自付费用累计超过1万元以下5000元以上，一次性给予医疗救助1500元；
（4）个人基本医疗自付费用累计超过1000元以上5000元以下，一次性给予医疗救助1000元。
4、对享受国家抚恤补助的重点优抚对象（“三属”、在乡老复员军人、7—10级在乡残疾军人、65周岁以上带病回乡退伍军人），每次住院经医保（含大病保险）报销、重点优抚对象医疗救助后的个人合规自付费用，原则上按70％比例给予救助，全年累计救助不超过5000元。
5、对因各种原因未能参加城乡基本医疗保险的医疗救助对象，经个人申请等规定程序后，按其原定救助标准，首先从医疗救助资金中进行救助；医疗救助后仍有较大费用导致家庭困难的，可继续从临时救助资金中予以救助。
6、对贫困人口按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。
（四）实施重特大疾病医疗救助。
对第一条中明确的六类救助对象中因患各类疾病经医保（含大病保险）报销、医疗救助、商业保险、社会帮扶等个人合规自付费用后超过2万元以上部分，实施重特大疾病医疗救助。其中0-10万元的（含10万元），按55％给予救助；10—20万元的（含20万元），10-20万元部分按60％给予救助；20万元以上的，20万元以上部分按65％给予救助。救助金额在20万元以上的，须由各县（区）政府报市政府审批。
对符合救助条件的农村0—14周岁（含14周岁）儿童急性白血病和先天性心脏病患者的医疗救助，分别按《关于印发安徽省城乡居民基本医疗保险儿童白血病住院按病种付费实施方案（2017版）的通知》（皖卫办〔2017〕21号）和《关于印发〈安徽省重大疾病按病种付费并提高医疗保障水平试点工作实施方案（2010版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕34号）确定的医疗救助标准执行。
对经上述各种保险报销或医疗救助后，实际剩余个人自负医疗费用仍然较高的救助对象，各县（区）可根据救助对象需求和本级医疗救助资金结余情况酌情予以再次救助。
（五）实施门诊救助和补贴。
1、对患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗，且个人自负医疗费用较高的医疗救助对象，建立门诊救助制度。对尿毒症患者的透析及癌症患者的放化疗门诊费用，与其住院救助合计年度封顶线为20000元。对因患红斑狼疮就诊的医疗救助对象，原则上对其年度累计门诊费用，在5000元封顶线内按70％比例给予救助；如其享受门诊救助，则全年门诊、住院救助合计年度封顶线为15000元。
2、对特困供养人员，各县（区）可视财力给予适当的门诊补贴。
六、有关说明
（一）有下列情形之一发生的医疗费用，不属于医疗救助范围：
1、因打架斗殴、交通事故、工伤、酗酒伤害、吸毒、自杀、自残等行为所产生的医疗费用（精神疾病患者自杀、自残的除外）；
2、整容、婚前检查、保健、康复等费用；
3、未经允许在非定点医疗服务机构就医产生的医疗费用；
4、法律规定或县（区）级以上政府认定的其他不能享受救助的医疗费用。
（二）医疗救助对象已参加医疗保险的，必须在按政策规定得到医疗保险、大病保险及其它商业保险等报销后，对其仍剩余的政策范围内个人自付费用，按一定比例给予医疗救助；其中对符合医疗救助政策的重点优抚对象，其救助顺序先从优抚医疗补助资金中解决，如之后仍有剩余，再进入城乡医疗救助进行救助。
（三）对特困供养人员因病住院治疗超出封顶线以外的费用，由各县（区）政府另行研究解决，不得挤占城乡医疗救助资金。
七、救助的申请、审核、审批程序
（一）“一站式”救助流程：
1、查验证件。救助对象患病住院治疗时，除身份证外，还应根据个人类别向接诊医院提供有效证件（如：低保证、特困供养人员证、优抚证、低收入家庭证等）。接诊医院要认真查验，确保人证相符。救助对象在入院时未及时提供低保、低收入、特困供养人员、优抚等有关证件的，各医疗机构不得纳入“一站式”医疗救助，应通知其出院后持相关身份证件、疾病诊断证明书、住院记录、转诊单等复印件及医疗费用单据原件等，到户籍所在县（区）医疗救助审批机构进行手工办理。
2、网上审核。接诊医院核准信息后，在医疗救助平台上录入救助对象信息，并提请各县（区）进行审核。各县（区）业务人员在平台上审核通过后，接诊医院首先按规定给予救助对象实行优惠减免，其次按照医保、合作医疗的政策给予报销，之后在“一站式”结算平台办理城乡医疗救助，救助对象只需缴纳相应的自费部分。定点医院向救助对象出具民生工程城乡医疗救助结算单，并同步显示告知单，以提升救助对象对城乡医疗救助该项民生政策的知晓度、满意度。
3、按月核报。各定点医疗机构每月末提交医疗救助结算相关材料给市医保局，再由市医保局分派给各县（区）及时结算医疗救助垫付资金。其中：为进一步规范“一站式”医疗救助资金结算，各县（区）医疗救助审批机关与各定点医院资金结算时间从本年度元月1日起至10月30日止（以出院结算时间为准），11月1日至12月31日发生的“一站式”医疗救助费用纳入下年度一季度结算。
4、强化督查。市医保、财政、扶贫、民政等相关部门将不定期开展督查，发现问题及时通报并依规处理。
5、贫困人口医疗救助资金结算方式按照《安徽省农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案》（皖卫财〔2016〕22号）的规定实施。
6、定点医疗机构要取消低保、特困供养等重点医疗救助对象的住院押金，推行诊疗费用（挂号费、诊查费、检查费、药费和住院床位费等）优惠减免。
（二）手工救助流程：
1、对于救助对象确因病情需要凭转院证明不在我市定点医疗机构住院治疗发生的费用，在申请医疗救助时，须持医保报销凭证及相关证件、材料等，到户籍所在地乡镇人民政府（办事处、直管社区）提出书面申请，并出具本年度的诊断病历和必要的病史证明材料；乡镇人民政府（办事处、直管社区）在接到申请后的5个工作日内，派人入户调查、审核；各县区医保、民政部门接到申报材料后，在5个工作日内完成审批。县（区）级财政部门接到审批表后，在3个工作日内将救助资金打入其指定金融机构，实行社会化发放。对农村医疗救助对象，要通过财政涉农资金“一卡通”发放到户。如遇突发性大病患者，应特事特办，及时审核、审批。对符合救助条件的，发放医疗救助告知单，告知救助对象本次救助金额；对不符合救助条件的，要书面说明理由，并通知申请人。
2、对因病致贫家庭重病患者和县（区）级以上政府规定的其他特殊困难人员，按手工救助流程进行救助。对不符合救助条件的，要书面说明理由，通知申请人。
八、基金管理
（一）基金筹集。医疗救助基金通过财政安排、福彩公益金、社会捐赠等渠道筹集。市、县级财政要根据救助对象数量、救助标准、医药费用增长和上级财政补助资金情况科学测算资金需求，足额安排本级财政医疗救助基金。实施过程中的缺口部分，由同级财政及时予以弥补。
（二）基金使用。应坚持“量入为出、年度平衡”的原则，对救助对象及时实施救助。资助救助对象参加当地基本医疗保险的资金和定点医疗机构为救助对象先行垫付的医疗救助基金，在会商后，由财政部门定期核拨至基本医疗保险和定点医疗机构资金专户，并通知经办机构为其办理有关手续。其余医疗救助基金按规定程序审批，并及时以书面形式通知申请人持有关证件到有关金融机构领取。
（三）基金监管。各级财政部门要结合实际情况，盘活财政存量资金，优化财政支出结构，提升资金使用效益。各级财政、医保部门要加强资金使用管理情况检查，确保资金使用安全、管理规范。对存在虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的，按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息，骗取上级补助的，除责令立即纠正、扣回、停发上级补助资金外，还应按规定追究有关单位和人员的责任。
九、保障措施
（一）明确职责分工。医疗救助工作坚持属地管理原则，实行县级以上地方人民政府负责制，由医保部门牵头组织实施，各县（区）要制定细化的项目实施方案，推动目标任务落实；民政部门负责低保对象和特困供养人员认定，协助做好低收入医疗救助对象、因病致贫家庭重病患者的认定；扶贫部门负责做好建档立卡贫困人口确定；财政部门负责医疗救助基金的筹集使用和监督检查。
（二）提升服务水平。各部门间应加强各种救助制度与保险制度的衔接，完善“一站式”管理服务和做好大病保险与医疗救助制度的衔接。实现不同医疗保障制度之间人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，提高管理服务水平，方便困难群众。
（三）严格监督管理。建立健全城乡医疗救助绩效评价考核体系，严格对城乡医疗救助工作的督促检查，加强社会监督，增强约束力和工作透明度。健全责任追究机制，严肃查处挤占、挪用、虚报、冒领城乡医疗救助资金等违规违纪违法行为。
十、枞阳县可结合当地实际，参照本办法与有关部门协商制定枞阳县城乡医疗救助民生工程实施方案，并报市医保局备案。
