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城乡居民去世丧葬补助费申领表（表二）
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市属行政区名称： 申报月份： 年 月
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死亡 人员 信息
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所在村 （居）
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乡镇（办事处） 或大社区
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姓名
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性 别
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死亡时间
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身份证 号码
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申领人 基本 情况
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姓名
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性 别
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与死者关系
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联系电话
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现住址
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身份证 号码
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申领人 承诺事项
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现本人申领城乡居民去世丧葬补助费，对上述信息的真实性负责。并承诺本人是经亲属协商一致后的指定受益人。如有违规，自愿承担相应后果。 申领人签名： 指模： 年 月 日
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村（居）委员会意见： 经办人： 公章： 年 月 日
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乡镇（办事处）社保所 或区属大社区（社保服务站）意见： 经办人： 公章： 年 月 日
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区经办机构意见： 经办人： 公章： 年 月 日
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市社保中心意见： 经办人： 公章： 年 月 日
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注：1.以上信息由申领人填写，相关经办机构审核。 2.本表一式四份，村（居）委员会、乡镇（办事处）社保所、区经办 机构、市社保中心各留存一份。
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