为了进一步规范定点零售药店服务管理，保证医保基金和药品质量安全，维护参保人员合法权益，促进定点零售药店自觉履行医疗保障和药品质量安全相关规定，在征求相关部门意见基础上，区人社局牵头起草了《关于开展定点零售药店违法违规使用医保基金及经营药械等行为专项检查的通知（征求意见稿）》，现面向社会公开征集意见。

征集时间：2025年4月14日--5月14日

征集方式：电子邮箱jqybj2022@163.com

通讯地址：铜陵市铜都大道8699号郊区人民政府4号楼，郊区人社局

郊区人社局    

2025年4月14日  

《关于开展定点零售药店违法违规使用医保基金及经营药械等行为专项检查的

通知（征求意见稿）》起草说明

 一、起草背景和目的

    为进一步规范我区定点零售药店服务管理，严厉打击违法违规使用医保基金及药械经营中的违法违规行为，保障医保基金安全和药品质量安全，切实维护参保人员合法权益，督促定点零售药店严格履行医疗保障和药品质量安全相关法律法规及协议约定，在总结前期医保基金监管和药械市场整治工作经验的基础上，结合我区实际，区人社局牵头起草了本《通知（征求意见稿）》。

 二、起草依据

 本通知主要依据以下法律法规及政策文件制定：

      1.《医疗保障基金使用监督管理条例》

     2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》

     3.《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》

     4.《中华人民共和国药品管理法》

     5.《药品经营质量管理规范》

     6.《药品经营和使用质量监督管理办法》

     7.《医疗器械监督管理条例》

     8.国家及省、市关于医保基金管理突出问题专项整治的工作要求

 三、主要内容说明

《通知（征求意见稿）》共分为“检查对象范围”“检查重点”“工作安排”三部分，核心内容如下：

    1.检查对象范围：明确为郊区辖区内所有医保定点零售药店，实现监管全覆盖，确保无死角。

    2.检查重点：围绕医保基金使用合规性和药械经营质量管理两大核心，细化为26项具体检查内容。医保基金使用方面：重点查处伪造处方、空刷套刷医保卡、串换食品/日用品骗保、诱导倒卖药品、违规结算等骗保行为，以及医保凭证使用、监控设施配备等基础管理问题。药械经营管理方面：聚焦药品分类分区、明码标价、处方药销售规范、药师在岗、药械采购渠道（打击非法回收药品、“回流药”）、储存养护（含冷链管理）、特殊药品经营等，全面规范药械经营行为。

    3.工作安排：

 检查准备阶段（2025年5月31日前）：通过政策培训提升检查人员专业能力，收集药店基础数据和医保结算信息，为精准检查奠定基础。

 现场检查阶段（2025年6月30日前）：由区人社局与区市场监督管理局组建联合检查小组，分工协作实现“全覆盖”——人社局覆盖所有定点药店，市场监管局覆盖所有连锁药店，通过现场核查、证据留存（拍照、录像、资料收集）形成初步报告，确保检查过程规范、结果可追溯。

关于开展定点零售药店违法违规使用医保基金及经营药械等行为专项检查的通知

（征求意见稿）

各定点零售药店：

为了进一步规范定点零售药店服务管理，保证医保基金和药品质量安全，维护参保人员合法权益，促进定点零售药店自觉履行医疗保障和药品质量安全相关规定，经研究，决定在全区范围内继续开展定点零售药店违法违规使用医保基金及经营药械等行为专项检查，先将具体事宜通知如下：

一、检查对象范围

郊区辖区内所有医保定点零售药店

二、检查重点

按照国家《医疗保障基金使用监督管理条例》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》、《安徽省定点零售药店医疗保障服务协议》、《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》、《药品经营和使用质量监督管理办法》、《医疗器械监督管理条例》等法律法规的要求，结合医保基金管理突出问题专项整治工作要求，重点对定点零售药店2024年1月1日-2024年12月31日期间医保政策执行情况和药械经营质量管理开展现场检查，主要内容包括：

1.是否通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章、与医药企业勾结等方式伪造药品处方骗保；

2.是否敛聚参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保；

3.是否将食品、保健品、生活日用品、化妆品等串换为药品骗保；

4.是否组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保；

5.是否有组织前往其他单位、企业等，诱导员工非真实购药骗保；

6.是否诱导或协助参保人购药后进行倒卖回流骗保；

7.是否诱导或协助他人冒名购药、超量购药；

8.是否存在未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失；

9.是否通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售；

10.电子医保凭证是否正常使用；

11.是否在医保服务区、收银柜台等关键位置配备监控设施，监控设施是否正常使用；

12.是否为其他非同一所连锁药店调配药品或为非定点药店或其他机构刷卡结算；

13.是否建立健全医保药品管理、财务管理、进销存管理等制度；

14.是否将店面或柜台以租赁、承包等形式转给其他单位及个人经营；

15.药品与非药品、处方药与非处方药、外用药与内服药是否分类、分区管理，且有醒目专有标识；

16.店内药品和医疗器械是否明码标价；

17.营业期间药师或执业药师是否在岗；

18.是否违规销售处方药，必须凭处方销售的处方药是否索取、留存了处方或病历，留存的处方是否与销售量一致；

19.是否超范围、超方式经营；

20.是否经营假劣药品、是否存在网络非法销售药械；

21.是否从非法渠道购进药械、非法回收药品及包装；

22.是否索取、查验供货商及经营品种有关资质证明材料和票据，药械票帐货款是否一致；

23.是否建立符合经营全过程管理及质量控制要求的计算机系统，是否建立健全药械采购、收货、验收、养护、销售、运输、不合格药品处理等记录，计算机系统数据是否真实、完整、可追溯；

24.是否按照包装、标签和说明书要求进行储存、养护，冷链储存、运输是否符合要求；

25.是否违法、违规经营二类精神药品、含特殊药品复方制剂、含兴奋剂药品；

26.是否有其他违法违规或违反医保协议约定内容行为。

三、工作安排

（一）检查准备（2025年5月31日前）。组织参与检查的工作人员集中学习医保、药械相关法规政策，提升专业技能。全面收集定点零售药店的基础信息、经营数据、信用记录等，从医保结算系统中提取受检药店医保结算数据并筛选重点数据，同步筹备好检查所需的各类物资。

（二）现场检查（2025年6月30日前）。区人社局与区市场监督管理局组建联合检查小组，按照检查重点内容，结合职责职权对辖区内定点零售药店进行现场检查（其中区人社局对辖区内所有定点零售药店进行全覆盖现场检查，区市场监管局对连锁药店进行全覆盖现场检查）。检查过程中，严格对照标准，详细记录发现的问题，通过拍照、录像、收集文件资料等方式留存证据。检查结束后，检查小组及时整理检查情况，形成初步检查报告。

（三）结果处理（2025年7月10日前）。针对现场检查发现的问题，由区人社局、区市场监管局依法依规分类进行处理。涉嫌犯罪的移送公安机关处理。全面分析总结专项检查工作开展情况，梳理问题处理结果，形成总结报告。

四、工作要求

（一）高度重视，积极配合。各定点零售药店要高度重视现场检查工作，积极配合，按要求准备资料，确保现场检查顺利开展。对检查中发现的问题要认真对待，积极予以整改。

（二）密切协作，形成合力。区人社局与区市场监管局要明确专人负责专项检查工作，在检查行动中，密切配合、信息共享，形成监管合力。针对检查中发现的涉嫌违纪违法犯罪线索，及时移送公安及纪检监察机关进行处理。

（三）严守纪律，廉洁奉公。所有检查人员要严格遵守工作纪律和法律法规，不得接受药店宴请、礼品礼金，保守检查中知悉的商业秘密。对违反纪律的人员，严肃追究责任。