改造前

（户主在房前正面照，修缮加固的需另附局部危险照片）

改造中

（反映结构安全和抗震措施等改造工艺）

（户主在房前正面照）

改造后

（户主在房前正面照）

1.基本信息

户主姓名

身份证号码

联系电话

2.保障对象

类型审核（部门盖章）

保障对象类别：                                     审核人：

认定部门（盖章）

3.房屋信息

地址

市县（区）镇（乡）村组

建造年代

年  

结构形式

□土木  □砖木  □砖土混杂  □木结构  □石木  □砖混

设防烈度

度  

层数

□单层  □两层

开间数量

    间   

建筑面积

㎡  

4.场地安全性评定

场地是否存在重大安全隐患（以自然资源部门出具评估结果和建议为准）

符合左边任何一项即为D级。场地鉴定为安全后方可进行房屋结构鉴定。

1.可能发生滑坡、崩塌、地陷、地裂等。2.洪水主流区、山洪、泥石流易发地段。3.岩溶、土洞强烈发育地段。4.已出现明显变形下陷趋势的采空区。

5.房屋危险状况与评定

Ⅰ房屋各组成部分：

地基基础

□a级：完好，地基、基础稳固。

□b级：外露基础基本完好；有轻微不均匀沉降。

□c级：外露基础明显剥落；有明显不均匀沉降。

□d级：地基失稳；基础局部或整体塌陷。

承重墙

□a级：砌筑质量良好；无裂缝、剥蚀、歪斜。

□b级：砌筑质量一般或较差；有轻微开裂或剥蚀。

□c级：砌筑质量很差；裂缝较多，剥蚀严重；纵横墙体脱闪，个别墙体歪斜。

□d级：墙体严重开裂；部分严重歪斜；局部倒塌或有倒塌危险。墙体与木柱脱闪。

木柱、梁、

檩

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；有轻微干缩裂缝。

□b级：轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/6。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；梁檩跨中明显挠曲，或出现横纹裂缝；梁檩端部出现劈裂；柱身明显歪斜；柱础错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/4；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；梁檩跨中出现严重横纹裂缝；柱身严重歪斜；柱础严重错位；构件纵向干缩裂缝深度超过木材直径的1/3；榫卯节点失效或多处拔榫。

木屋架

□a级：无腐朽或虫蛀；无变形；自身稳定性良好。

□b级：有轻微腐朽或虫蛀；有轻微变形；自身稳定性较差。

□c级：有明显腐朽或虫蛀；下弦跨中出现横纹裂缝；端部支座移位或松动；屋架在平面内或平面外明显歪斜；榫卯节点有破损或有拔榫迹象。

□d级：严重腐朽或虫蛀；下弦跨中出现严重横纹裂缝；端部支座失效；屋架在平面内或平面外严重歪斜；榫卯节点失效或多处拔榫。

混凝土梁、板、柱

□a级：表面平整，少量微小裂缝，钢筋无外露、锈蚀；预制板支撑稳固。

□b级：表面轻微剥蚀，或出现轻微开裂、个别钢筋外露、锈蚀。预制板基本支撑稳固。

□c级：表面剥蚀严重；出现明显开裂、变形。预制板支撑长度不足。

□d级：表面剥蚀严重，钢筋外露；出现严重开裂、变形。预制板支撑长度严重不足。

屋面

□a级：无变形；无渗水现象；椽、瓦完好。

□b级：局部轻微沉陷；较小范围渗水；椽、瓦个别部位有损坏。小范围渗水。

□c级：较大范围出现沉陷；较大范围渗水；椽、瓦有部分损坏。较大范围渗水。

□d级：较大范围出现塌陷；大范围渗水漏雨；椽、瓦损坏严重。大范围渗水。

Ⅱ房屋整体：

□A级：没有损坏，基本完好；

（房屋各组成部分：各项均应为a级；土木、砖土混杂结构，及泥浆砌筑的砖木、石木结构不应评为A级）

□B级：轻微破损，轻度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为b级；土木、砖土混杂结构，及采用砌筑的砖木、石木结构最多可评为B级）

□C级：中度破损，中度危险；

（房屋各组成部分：至少一项为c级）

□D级：严重破损，严重危险。

（房屋各组成部分：至少一项为d级）

Ⅲ房屋抗震构造措施：□基本完备□部分具备□完全不具备

6.建议□加固改造□拆除新建

鉴定负责人：

鉴定成员：

鉴定部门（盖章）：

鉴定日期：    年    月    日

户主姓名

身份证号

联系方式

家庭住址

家庭人数

年收入

低收入群体类型

现住房

情况

面积：    ㎡，        结构，建造年代       年

危房等级    级

危房改造拟建住房情况

□新建    □加固

面积：    ㎡，        结构，改造方式                。

总投资        元，自筹        元，申请补助        元。

户主承诺

以上填写资料准确无误，请予批准。

签名：

年    月    日

村级

意见

经村两委及村民代表会议评议并公示，群众无异议，同意上报。

负责人：                    村委会（社区）盖章

年    月    日

镇（街）

审核意见

情况属实，经研究决定，同意上报。

审核人：                     盖章

年    月    日

县（区）

审批意见

审批人：                     盖章

                                    年    月    日

施工单位资质证

农村工匠资格

姓  名

建筑面积

改造方式

建设方式

结构类型

工程造价

开工日期

竣工日期

质量标准要求 

1.选址安全，地基坚实  （达标    不达标）

2.基础牢靠，结构稳定，强度满足要求（达标    不达标）

3.抗震构造措施齐全、符合规定（达标    不达标）

4.围护结构和非结构构件与主体结构连接牢固（达标    不达标）

5.建筑材料质量合格（达标    不达标）

房屋综合评定

评定意见

住房安全（达到当地抗震设防要求）  住房不安全                   

农户

意见

农户：

年  月  日

验收小组

意见

组长：

组员：

年  月  日

乡（镇）

人民政府意见

（盖章）

年  月  日

县级住房城乡建设部门意见

（盖章）

年  月  日