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索引号: 11340711MB16925718/202405-00059 组配分类: 政策与标准
发布机构: 郊区老洲镇 主题分类: 综合政务
名称: 铜陵市郊区2024年困难残疾人康复工程实施方案 文号:
发布日期: 2024-05-07
有效性: 有效
铜陵市郊区2024年困难残疾人康复工程实施方案
发布时间:2024-05-07 09:27 来源:郊区老洲镇 浏览次数: 字体:[ ] 文本下载

铜陵市郊区2024年困难残疾人康复工程实施方案

 

    为改善困难残疾人康复状况,着力提高困难残疾人社会保障和服务水平,根据省残联等6部门《关于印发2024年<困难残疾人康复工程实施方案>的通知》(皖残联〔2024〕11号)要求和市政府办公室《关于印发<铜陵市残疾儿童康复救助制度>的通知》(铜政办〔2018〕50号)、市残联《关于印发铜陵市2024年困难残疾人康复工程实施方案的通知 (铜残联〔2024〕26号)精神,制定本方案。

一、困难精神残疾人药费补助

(一)目标任务

为全区420名(附件1)困难精神残疾人提供药费补助。补助经费专项用于精神残疾人治疗精神疾病的药费救助,提倡使用治疗精神疾病的第二代药物。

(二)补助对象

药费补助对象为享受城乡最低生活保障或原建档立卡系统困难人口的精神残疾人。

(三)补助标准

补助标准为每人每年1000元。

(四)资金筹集与发放

困难精神残疾人药费补助所需资金扣除中央、省、市补助资金后由区、乡镇(办)按5:5比例分担。市级定额补助。

区残联负责审核、统计汇总补助对象基本情况,并将补助对象花名册分别报同级财政部门和市残联复核。区财政部门5月底前负责将年审对象补助资金打卡发放至补助对象在金融机构开设的银行账户或“一卡通”,并标注“残补”“精补”或“精残药补”。区残联要在5月底前将发放凭证报送市残联康复中心。

(五)项目管理

困难精神残疾人药费补助项目实行动态管理,乡镇(办)或直管社区要与相关部门积极联系,做好精神类《残疾人证》和低保、原建档立卡对象信息比对与审核工作,并分类汇总报送区残联。对于服药需求较低人员要做好引导至其他政策的工作。补助对象基础信息和补助情况应按要求录入“残疾人精准康复系统”,区残联负责基础信息数据库的日常管理和有关报送工作。

各乡镇(办)残联须对上一年度受助对象进行年审,年审人员持有当年或上一年度取精神类药物的需求证明材料且金额不少于300元,同时予以核实对符合困难条件救助对象予以审核确认,对不符合救助条件的要及时调整。

新增补助对象本人或其监护人要向户籍所在地乡镇(办)或直管社区提出申请,填写《铜陵市困难精神残疾人药费补助审批表》(附件2),提供患者当年或上一年度的门诊、取药或住院治疗等含有服用精神类药物的需求证明材料且取药金额不少于300元。对不符合条件的申请对象,要在5个工作日内书面反馈申请人并留档。

对个别有肇事肇祸倾向或行为、影响社会安定,经医院鉴定后确系困难精神障碍患者而本人不愿申办残疾证的,由医院出具诊断证明、监护人申请、乡镇(办)残联或直管社区审核,区残联应予纳入困难精神残疾人药费补助范围,其相关申请、审批证明等资料应专项收集管理。

区残联要将本项目和非困难精神残疾人补贴项目受益对象及时抄送同级公安和卫生健康部门精防机构,切实建立健全本级精防工作信息共享机制。

(六)实施要求

1.各乡镇(办)残联要在当地政府统一领导下,明确任务,落实责任,建立相关制度,接受社会监督,使真正困难的精神残疾人得到药费补助。要结合实际,优先考虑将录入公安机关治安重点人管理信息系统的困难精神残疾人纳入补助范围,于4月30日之前完成申请材料报送工作。

2.区残联和财政部门要用好、管好项目资金,专款专用。对弄虚作假、违反资金使用规定或挤占、挪用项目资金的单位及个人,将追究责任。教育、公安、民政、卫生健康、乡村振兴等部门要充分发挥本部门职能,协助做好项目的实施,确保符合条件的对象得到救助。

3.各乡镇(办)残联和相关部门要重视做好宣传发动工作,切实提高项目实施知晓率、满意度。要多形式宣传党和政府对广大精神残疾人的关爱,宣传典型受助对象医治康复事例,动员社会对残疾人康复工作给予更多的支持,努力营造扶残助残的良好社会氛围。

    二、残疾儿童康复救助

    (一)目标任务

48名符合条件的视力、听力、言语、肢体、智力等残疾儿童和孤独症儿童提供康复训练救助(附件1)。

(二)救助对象

救助对象为具有铜陵市郊区户籍(或有效居住证),有康复需求和适应指征的0—14周岁视力、听力、言语、肢体、智力残疾儿童,以及0—17周岁孤独症儿童。

(三)救助流程

申请。残疾儿童监护人持具备相应医疗诊断资质的专业机构医疗诊断证明向户籍所在地(居住证发放地)直管社区或乡镇办残联提出申请,填写《铜陵市残疾儿童康复救助申请审批表》(见附件4)。直管社区或乡镇办残联对符合条件的救助对象予以受理初审,做好相关信息比对,并于3个工作日内将申请材料上报区残联;对不符合救助条件的要及时书面告知申请人。

审核审批。区残联于7个工作日内作出审核决定,并将审核结果书面通知申请人。

    救助。残疾儿童监护人按照审批的康复项目规定接受康复救助。残疾儿童康复训练由监护人自主选择定点康复机构接受康复服务。定点康复机构核实残疾儿童康复救助项目和残疾儿童身份信息后,在《铜陵市残疾儿童康复训练项目安置(转送)考核表》(见附件5)填写机构意见,确认接收,并反馈区残联;同时根据残疾儿童康复救助项目内容,结合残疾儿童实际康复需求,依照康复服务技术标准与规范,为残疾儿童提供个性化康复服务。

(四)救助标准

各类残疾儿童康复救助内容和标准按市政府办公室《关于印发铜陵市残疾儿童康复救助制度的通知》(铜政办〔2018〕50号)规定执行。

1.全日制康复训练:对接受定点机构长期康复训练(每年不少于10个月)的残疾儿童,每人每年救助1.6万元,其中补贴家庭费用0.3万元。

2.非全日制康复训练:7周岁(含)以上且在校就读,选择预约单训的残疾儿童(每年不少于10个月,每周不少于3次、总时长不少于2.5小时),每人每年救助1.3万元,其中补贴家庭费用0.3万元。

低保或原建档立卡困难残疾儿童家庭,以及纳入特困人员供养范围和孤儿保障的残疾儿童监护人家庭,每年另行补贴家庭费用0.2万元。

残疾儿童因疾病治疗等特殊原因,年度康复训练不满10个月的,经区残联审核后,按实际康复训练时间予以救助。

(五)资金来源

各乡镇(办)残疾儿童康复救助所需资金除中央、省、市补助资金后,由区、乡镇(办)按5:5比例分担。市级定额补助。市儿童福利机构收留抚养的残疾儿童康复救助资金由市级财政全额承担。

(六)资金拨付

    1.残疾儿童康复救助项目经费原则上应待项目完成后,由区残联向同级财政部门申报,按规定程序予以支付。其中:康复训练费用直接支付至定点康复训练机构。按照政府购买服务资金支付的要求,区残联结合实际,在保证残疾儿童康复项目顺利实施的前提下,采取项目初期预拨、项目结束评审、适时调整结算的方式,拨付资金。

    2.在定点医疗康复机构进行康复的,医疗和康复训练费用符合当地城乡居民医疗保险报销项目的应由医疗保险报销,以补充康复训练经费不足部分。

3.在康复训练周期(不少于10个月)完成后,区残联经严格审核,据实将残疾儿童年度康复训练家庭补助费及时打卡发放至儿童监护人。各类残疾儿童辅具适配补贴资金应依据相关规定及时发放。

    4.残疾儿童康复救助项目资金应当纳入区年度财政预算,实行专款专用、专账管理。

(七)项目管理

1.根据《安徽省残疾儿童康复救助定点机构康复服务协议管理办法(试行)》和《铜陵市残疾儿童康复救助定点机构康复服务协议管理实施细则(试行)》要求,加强定点康复机构准入、退出等监管,结合政府购买服务的相关要求,对定点机构加强服务监督与协议管理,建立定期检查、综合评估机制,对服务协议履行情况进行考核验收,规范残疾儿童康复救助服务。具有法律效力、权责明晰的服务协议内容应包括服务名称、服务范围、服务标准(含服务内容、服务时间、服务效果、救助标准及结算方式等)、安全保障、服务质量、信息管理、权利与义务、违约责任、双方约定的其他事项等。

2.在选择定点康复机构和转介安置工作中,尊重残疾儿童监护人的意愿,方便其根据工作和生活需要选择符合条件的定点机构进行康复训练。对于省外定点机构的选择,经区级残联组织审核同意在有关定点康复机构接受康复服务发生的费用,由区级残联组织商同级财政部门明确结算办法。

3.由各级残联与定点机构签订康复服务协议,双方按协议规定承担各自责任与义务。残联组织和定点机构要严格遵循协议约定,认真履行服务协议。加强风险防控,提高服务质量。残联要督促定点机构依据省残联关于残疾人康复民生工程和精准康复服务有关文件要求,提高责任意识,强化服务意识,改善服务条件,优化服务流程,为残疾儿童提供质优价廉、规范便捷的康复服务,提高服务对象满意度。

4.确保残疾儿童真实在训,严禁名下无人、空占救助名额套取项目资金。各乡镇(办)残联应全面掌握残疾儿童真实需求,严格把关、规范转介。要建立定期检查、评估和年度考核验收机制,加强定点机构安全、考勤和质量管理。残疾儿童因病(事)终止康复训练7个工作日以上,定点康复机构应及时向属地残联备案;救助对象因故中途终止康复训练或无故半个月未归者,即视为自动放弃,机构应在事发后10个工作日内通报其户籍所在地的区残联。

5.定点机构须与每位在训儿童监护人签订康复安置协议,明确双方责任和义务,确保在训儿童训练时间、训练质量、训练效果。要按照康复训练技术规范和质量标准,保障在训儿童训练时间,不断提高训练质量和训练效果。残联要高度重视安全管理工作,定期组织相关部门对定点机构进行安全管理工作检查。    

6.按照《关于规范全省残疾儿童康复档案使用管理的通知》要求,建立规范的残疾儿童康复档案,实行一人一档管理,档案的保管期限不少于服务协议期满后五年,定点机构应当保护残疾儿童及其监护人的个人信息。

7.要加强便民服务。要简化申请材料,除户籍证明(有效居住证)、诊断证明为残疾儿童康复救助项目必备材料外,低保或原建档立卡困难残疾儿童家庭、纳入特困人员供养范围和孤儿保障的残疾儿童监护人家庭申请救助时,直管社区和乡镇办要采取信息比对方式,提供相关证明材料,不得要求残疾儿童监护人另行出具、复印有关证件。要提升经办效率,对救助项目所需要材料和流程要一次性精准告知;对符合条件的救助对象应立即办理、尽快办结。要强化残疾儿童康复救助基层经办业务培训,指导乡镇办或直管社区认真做好申请审核和政策制度宣传工作,确保高效落实、精准服务。

8.残疾儿童康复救助项目申报审批实行实时动态监管。救助对象基础信息和康复情况应及时录入“残疾儿童康复救助综合管理平台系统”,区残联负责基础信息数据库的日常管理及有关报送工作。

9.区残联和定点机构要及时将受助对象基本情况以适当方式予以公示,主动接受社会监督。如有弄虚作假,取消机构的“定点”资格。区残联和定点机构自3月起,每月28日前将新增残疾儿童救助情况报送市残联康复中心;市残联康复中心将集中开展线上公示。

10.区残联应当会同教育、民政、卫生健康、市场监管等部门加强监督,对违反残疾儿童康复救助制度及服务协议约定的定点机构,应视情况,责令其限期改正,暂停、取消其资格,或按有关规定纳入社会信用体系黑名单,予以信用惩戒。对违反其他法律法规和政策规定的,由相关部门依法依规处理。

三、残疾人基本型辅助器具补贴

(一)目标任务

为全区35名有需求的持证残疾人适配基本型辅助器具给予补贴,为2名残疾儿童适配假肢矫形器或其他辅具提供救助(附件1)。

(二)补助标准

1.基本型辅助器具补贴标准:根据《铜陵市残疾人基本型辅助器具适配补贴目录》中明确规定的补贴人群、辅具种类、标准等,在目录规定的使用年限内进行补贴。

2.残疾儿童辅助器具补贴标准:区残联根据临床诊断和需求评估,为肢体、视力、听力、言语残疾儿童实施辅助器具适配救助。对视力、言语残疾儿童辅助器具适配救助0.2万元;对听力残疾儿童助听器适配救助0.6万元,由残疾儿童家庭选择专业机构自行适配。视力、言语辅助器具2年内不重复救助;助听器5年内不重复救助。

适配假肢矫形器每人补助5000元,适配辅具每人补助1500元,包含产品(材料)购置、评估、制作、服务费等。所需经费由省级财政统筹安排。

区残联于4月底前完成肢体残疾儿童假肢矫形器和辅具适配需求摸底筛查工作,并强化适配补贴制度的宣传引导和服务。其他类别辅助器具适配需求依据专业机构临床诊断结果按规定予以救助。

(三)项目管理

1.加强组织领导。残疾人辅助器具适配是保障残疾人基本生存和发展的重要基础,是残疾人基本公共服务的重要内容。各乡镇(办)残联要充分认识做好残疾人辅助器具适配工作的重要性和紧迫性,加强组织领导,明确工作责任,完善工作机制,确保残疾人辅助器具适配工作的顺利开展,并按照残疾人实际需求,合理安排资金用于残疾人辅助器具服务。

2.规范工作流程

1)申请。残疾人本人或监护人持《残疾人证》到户籍所在地直管社区或乡镇(办)残联提出申请,填写《铜陵市残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表》(附件7),申请有困难的,也可委托他人代为申请。

2)初审。直管社区或乡镇(办)残联在5个工作日内对申请人提供的申请材料进行初审,对材料未能齐全的要一次性精准告知;对不符合申请条件的要书面告知理由。

3)复审。区残联在5个工作日内予以复审,并将审核结果告知残疾人(或监护人)。根据《补贴目录》,确定申请的辅助器具是否需要评估。

4)评估。有条件的区残联可依托自身服务机构开展评估;不具备条件的,可协议服务机构开展评估。基本型辅助器具部分,应由持对应方向辅助器具工程师证的工作人员或者接受过对应方向辅助器具业务培训的专业技术人员完成;假肢矫形器等处方辅助器具,应由执业医师配合假肢矫形器技师共同完成。评估在复审后1个月以内进行(包括入户),3个月内完成辅助器具供应。确有困难的,可申请由市辅助器具中心给予支持完成。各类评估均应按照残疾人申请类别填写相应的辅具评估适配表(附件8-12)。

5)购买和补贴。经核准后,申请人依据评估结果,可自行购买,也可以向所在区残联确定的定点服务机构直接购买,也可以委托乡镇(办)残联代为购买,乡镇(办)残联可从省级入围产品供应商直接购买,并可委托供应商以实物形式发放给残疾人。

6)适配。产品供应商根据乡镇(办)残联提供的辅助器具需求,及时完成配送;对需评估的辅助器具,服务机构完成评估后,应及时提供辅助器具适配、适应性训练、使用指导和定改制、维修等服务。

7)结算。对符合补贴条件准予补贴并按规定接受评估的申请人,在自行购买辅助器具后,凭购置发票以及辅助器具使用照片向区残联申请适配补贴。区残联经核准后将补贴资金打卡发放至申请人。

委托乡镇(办)残联代为购买的,区残联应依据省残联招标目录向定点服务机构统一支付补贴标准内采购资金;超出部分由申请人直接支付给相应的定点服务机构。

3.细化服务要求。一是要坚持医工结合、科学适配原则,组织由执业医师、假肢矫形器技师和辅具专业人员组成的专业技术组对需要评估的残疾人进行评估定性、适配定方、服务定项,并提出辅助器具适配建议。二是要继续按照《关于进一步做好辅助器具采购项目合同履约验收工作的通知》(皖残联办〔2022〕8号)工作要求,进一步强化主体责任,建立健全辅具质量常态化监管机制,做实做细采购物资的验收、发放、登记等工作,并填写《铜陵市郊区   乡镇(办)辅具适配登记汇总表》和《辅具产品验收情况表》(附件13-14)。三是要统筹中央、省、市财政安排的可用于残疾人辅助器具适配的经费,不足部分由区、乡镇(办)按5:5比例分担。保障残疾人基本型辅助器具补贴民生实事顺利实施。四是要加强对定点辅助器具服务机构的监管,建立定期检查、综合评估机制,指导定点辅助器具服务机构规范内部管理、改善服务质量、加强风险防控,及时查处违法违规行为,避免发生安全责任事故,确保残疾人人身安全。

四、实施要求

(一)规范使用项目资金,大力加强专项资金监管力度。区残联和财政部门要根据安徽省财政厅、安徽省残疾人联合会关于印发《安徽省残疾人事业发展补助专项资金管理办法》的通知(财社〔2017〕332号)和相关财务管理制度规定等,合规使用项目资金,专款专用,按进度完成资金拨付。大力加强项目资金监管力度,加强专项资金绩效管理,建立绩效评估、绩效评价和绩效管理成果应用等全过程绩效管理体系。对弄虚作假、违反资金使用规定或挤占、挪用项目资金的单位及个人,将追究责任。

(二)积极开展项目宣传,努力提升困难残疾人康复工程知晓率。乡镇(办)残联等相关部门要高度重视项目宣传发动工作,积极创新宣传形式,丰富宣传内容,运用各种传播方式、技术手段,做好残疾人康复训练、医疗保障、救助政策等重要康复知识及政策宣传工作,切实提高困难残疾人康复工程知晓率,努力提升受助困难残疾人及家庭满意度。通过各种媒体宣传党和政府对广大残疾人的关爱,宣传典型受助对象医治康复事例,动员社会对残疾人康复工作给予更多的支持,努力营造扶残助残的良好社会氛围。

(三)健全工作机制,确保年度目标任务全面完成。对困难残疾人康复工程进展情况开展月调度,自3月开始,各地要于每月23日前将困难残疾人康复工程进展情况报至市残联康复中心,市残联对各地工作开展情况将适时进行通报。继续开展困难残疾人康复工程第三方绩效评价、日常督导及调研,确保困难残疾人康复工程年度目标任务顺利完成。

困难残疾人康复工程是残疾人精准康复服务中的重点工作,各乡镇(办)残联要认真落实省、市、区关于开展残疾人精准康复服务行动的实施要求,聚焦残疾人康复需求,强化基本康复保障,进一步提升项目实施规范化和精细化管理水平。

    本方案由区残联、区财政局负责解释。

 

附件:

1.铜陵市郊区2024年度困难残疾人康复工程任务分配表

2.铜陵市困难精神残疾人药费补助审批表(2024年)

3.铜陵市郊区困难精神残疾人药费补助汇总表

4.铜陵市残疾儿童康复救助申请审批表

5.铜陵市残疾儿童康复救助项目安置(转送)考核表

6.铜陵市郊区2024年度        乡镇(办)残疾儿童        康复实施对象汇总表

7.铜陵市残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表

8.肢体辅具评估适配表

9.假肢处方表

10.矫形器处方表

11.视力辅具评估适配表

12.听力辅具评估适配表

13.铜陵市郊区      乡镇(办)辅具适配登记汇总表

14.辅具产品验收情况表

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件1

铜陵市郊区2024年度困难残疾人康复工程任务分配表

                                                              单位:人

乡镇(办)

困难精神残疾人药费补助

残疾儿童康复训练

基本型辅助器具

儿童假肢矫形器

儿童辅助器具

桥南办

32

9

4

0

0

大通镇

78

8

6

1

1

灰河乡

29

3

2

0

0

铜山镇

20

1

3

0

0

安铜办

9

1

1

0

0

老洲镇

110

13

11

1

1

陈瑶湖镇

66

7

4

0

0

周潭镇

76

6

4

0

0

 计

420

48

35

2

2


附件2

铜陵市困难精神残疾人药费补助审批表(2024年)

______县(区)______乡镇(办、直管社区)______村(社区)

姓名

 

性别

 

残疾证号

 

 

经济状况

1.低保户□     2.原建档立卡困难人口□   

医保情况

1.城乡居民医疗保险□     2.医疗救助□     3.其他医疗保险□      

4.无医疗保险□

银行账号或一卡通号

开户行:

账号:

监护人姓名

 

与患者关系

 

联系电话

 

监护人

承诺

一、保证药费补助金按规定使用;

二、监护病情,督促病人按时服药、体检和复查;

三、自觉履行监护职责,接受社会各界监督。

监护人签名:       

 

  月   日

乡镇(办)

残联/直管社区意见

 

 

 

审核人:公章

 

  月   日

县(区)残联审批意见

 

 

 

 

 

审核人:公章

 

  月   日

:本表由县(区)残联存档。


附件3

铜陵市郊区2024年度困难精神残疾人药费补助汇总表

______乡(办、直管社区)                                                                年  月  日

序号

姓名

性别

残疾证号

监护人

姓名

家庭住址

联系电话

困难属性

是否新增

备注

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

 

 

 

 

15

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件4

铜陵市残疾儿童康复救助申请审批表

   郊         乡镇(办、直管社区)      村(社区)

儿童姓名

 

性别

□男  □女

民族

 

出生年月

 

身份证号

 

家庭住址

 

邮政编码

 

监护人姓名

 

工作单位

        

联系电话

 

残疾类别

 

医疗机构临床诊断评估情况

 

康复需求

□手术矫治      □配置辅助器具       □康复训练

经济状况

□低保家庭  □原建档立卡家庭  □特困供养  □孤儿保障  □其它家庭

享受医疗

保险情况

□享受城镇居民基本医疗      □享受新型农村合作医疗

□享受其他医疗保险          □无医疗保险

护人银行账号或一卡通号

开户行:

 号:

监护人申请

申请人:

    日

乡镇(办)残联/直管社区

审核意见

审核人:

 章

  月   日

县(区)残联审批意见

同意救助项目:  □____ 手术,救助限额_______元,手术医疗报销后据实救助;

               □实施康复训练_____月,救助限额_______元;

□ 配置______辅助器具,救助限额_______元。

审批人:

                                           公  章

  月   日

填表说明:1、本表由乡镇办残联或直管社区负责填写;2、监护人申请要由监护人本人签名,并明确具体康复需求项目;3、本表一式三份,康复机构、县(区)残联、残疾儿童监护人各留存一份。

附件5

铜陵市残疾儿童康复训练项目安置(转送)考核表

___郊___区______乡镇(办、直管社区)______村(社区)

儿童姓名

 

性别

 

残疾类别

 

残疾人证或身份证号

 

家长(监护人)姓名

 

身份证号

 

联系电话

 

安置申请

申请前(转)往                      定点机构接受训练。申请人(监护人)签字:               年   月   日

机构意见

 

 

定点机构(签章)

  月   日

计划康复起止日期

   月至    年   月

儿童户籍地

县(区)残联意见

同意转送安置。

签字(公章)

  月   日

实际康复

训练时间

    

            

康复效果

机构自评

□显效□有效□一般

机构所在地残联组织专家组考核评估意见

 

 

专家组签章:

  月   日


附件6

铜陵市郊区2024年度       乡镇(办)残疾儿童        康复实施对象汇总表

序号

姓名

年龄

性别

残疾证号

(或身份证号)

是否办证

家庭详细住址(区乡镇社区村栋号)

监护人

监护人

身份证号

联系电话

康复机构名称

是否低保

录入时间

申请时间

救助金额(万元)

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件7

 

铜陵市残疾人基本型辅助器具适配补贴申请审批表

申请人姓名

 

残疾

类别

视力□ 听力□ 肢体□ 智力□ 精神□(多 可多 选)

残疾

等级

一级□ 二级□

三级□ 四级□ 

未定级

残疾人证/

身份证号

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 别

 

家庭地址

 

联系人

 

联系电话

 

申请适配辅具

项目

 

辅具名称

数量

申请(代理)人签字

1

 

 

 

 

       年   月   日

2

 

 

3

 

 

乡镇(办)残联/直管社区

初审意见

审核人意见:                       

 

 

 

 

             签字(公章):

                                           年   月   日  

(区)残联

复审意见

审核人意见:                                

 

 

 

 

  签字(公章):

                                              年   月   日  

 

 

 

附件8

肢体辅具评估适配表

姓名

 

性别

□ 女□

出生日期

 

既往辅具名称

 

既往辅具

使用情况

 

目前存在的

主要问题

 

残疾人(包括监护人)对辅具的需求

 

技术组

评估意见

辅具                                 

矫形器 □踝足矫形器  □膝踝足矫形器  矫形鞋

□脊柱矫形器    □手部矫形器

假肢   大腿假肢 小腿假肢 手部假肢

适配功能目标

 

本人或监护人(签字):               技术组(签字):

 

 

 

 

     

 

 

附件9

假肢处方表

 

姓名

 

性别

 

出生日期

 

截肢部位

 

截肢时间

 

截肢原因

 

残肢评估

残肢形状

 柱□        □    畸 形□

残肢表面

疤痕□ 神经瘤□ 囊肿□ 骨刺□ 其他□

残肢有关

症状描述

 

假肢

处方

假肢名称:                         

   求:                         

                                     

 

监护人(签字)

 

医师(签字)

 

 

 

附件10

矫形器处方表

 

 名

 

 

出生日期

 

矫形器评估

下肢:

肌力            左      右                     左       右

伸髋/外展                         屈髋/内收

伸膝                              屈膝

足跖屈                            足背屈

肌张力

屈髋肌群(伸、屈)

屈膝肌群(伸、屈)

足跖屈肌群(伸、屈)本体觉

 挛缩£L□R

挛缩□L□R

 挛缩□L£R

 

 

  紧张□L□R

  紧张□L□R

  紧张□L□R

 

 

 

 

正常□L□R

正常□L□R

正常□L□R

 

 

趾步态分析:

良好□L□R 

良好□L□R 

良好□L□R 

良好□L□R

一般□L□R

一般□L□R

一般□L□R

一般□L□R

□L□R

□L□R

□L□R

□L□R

 

 

 

其他情况说明:

矫形器处方

踝足矫形器(要求                             )

膝踝足矫形器(要求                           

□其他矫形器                                         

监护人(签字)

 

医师(签字)

 

 

 

 

 

附件11

视力辅具评估适配表

姓名

 

性别

□男  □女

出生日期

 

医疗机构

诊断结果

□遗传、先天异常或发育障碍  □白内障(术前/术后)  □青光眼(术前/术后)  □屈光不正    □黄斑部病变(术前/术后)  □角膜浑浊  □视神经病变  □脑外伤  □眼外伤   

□视网膜色素膜病变  □视网膜脱离(术前/术后)  □弱视  □外伤  □中毒  □眼球震颤    □ 其他:               

 

需求评估

 

       

目前使用

助视器情况

□无                  □有,名称                            

视功能评估

(包括远近视力、最佳矫正视力、屈光度数、中心视野检查、对比敏感度等)

 

其他评估

(包括阅读能力测试、定向行走测试等)

 

适配建议

辅具名称

 

适配目的

 

评估人:                          日期:


附件12

听力辅具评估适配表

姓名

 

性别

□男     □女

年龄

 

听障确诊时间

 

首次佩戴助

听设备时间

左耳

 

右耳

 

补偿/重建方式

左耳

□无 □助听器 □人工耳蜗 □其它

设备型号

 

右耳

□无 □助听器 □人工耳蜗 □其它

 

听力测试

测听方法    □BOA        □VRA         □PA       □PTA

配合程度    □很配合     □一般        □不配合

测试音      □啭音       □纯音        □窄带噪音       □语音

 

 

dB

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125        250         500        1000       2000        4000     8000 Hz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

左耳(Left Ear)

 

 

 

 

 

 

 

dB

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120

125         250         500        1000        2000       4000      8000 Hz

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

右耳(Right Ear)

 

 

 

 

 

符号

说明

未掩蔽

加掩蔽

     

      

气导

骨导

X     O

>     <

 

裸耳平均听阈                      裸耳平均听阈               

   

电生理测试

侧别

左耳

右耳

频率

0.5KHZ

1KHZ

2KHZ

4KHZ

0.5KHZ

1KHZ

2KHZ

4KHZ

听觉稳态电位测试(ASSR)

单位:dBSPL/dBnHL

 

 

 

 

 

 

 

 

目前存在主要需求

 

适配听力辅具名称

 

评估人:                            评估日期:


附件13

铜陵市郊区       乡镇(办)辅具适配登记汇总表

序号

姓名

性别

年龄

残疾证号

联系电话

辅具名称

数量

单位

补贴形式

(实物/现金)

辅具

机构

联系电话

本人或监护人签字

是否进行宣教

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     填表人:                                                     乡镇(办)残联盖章:

注:假肢和矫形器单位均为例,一双代表2例。 

 

 

附件14

辅具产品验收情况表

供应商名称

 

 厂家联系人:

 厂家联系电话:

 

验收内容

 

序号

 

产品品名

产品型号

单位

数量

产品附加要素

与供应商投标文件中的承诺是否一致

备注(其它需要说明的内容)

有无产品  合格证

有无产品  说明书

有无保修  保养卡

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

验收单位(盖章):         负责人:            联系电话:    填表日期: