关于开展铜陵市郊区2022年度定点医疗机构医保工作质效考评工作的报告

铜陵市医疗保障管理服务中心：

根据市医保中心《关于开展2022年度定点医药机构医保工作质效考评工作的通知》（铜医保中心〔2023〕4号）文件要求，郊区医保局于本月中旬组织对辖区内2022年有住院业务的定点医疗机构进行现场考评，现将具体考评情况汇报如下：

一、本次考评涉及的医疗机构

    本次医保工作质效考评郊区共涉及六家定点医疗机构，分别为：陈瑶湖镇社区卫生服务中心、铜陵市郊区周潭镇中心卫生院、铜陵市郊区华康医院、铜陵市市立医院铜山医院、铜陵市郊区悦康医院、铜陵悦江怡和医院。

二、考评的情况

陈瑶湖镇社区卫生服务中心：存在超标准收费、重复收费等不合理收费情况，扣2分；在推进医保信用体系建设，有效激励守信、惩戒行为方面扣1分；未开展医保基金内部考核和考评，扣1分；未定期检查本单位医保基金使用情况，扣1分；存在违反《条例》第三十八条规定的情形被约谈的，扣3分。合计扣8分，扣除不适用指标分13分，综合考评得分79分。

铜陵市郊区悦康医院：存在病历书写不规范，扣1分；存在超标准收费、重复收费等不合理收费情况，扣2分；可报销费用占比低于同级别医疗机构平均值，扣1分；在推进医保信用体系建设，有效激励守信、惩戒行为方面扣1分；未定期检查本单位医保基金使用情况，扣1分；存在违反《条例》第三十八条规定的情形，扣7分（发现两次扣4分，被约谈扣3分）。合计扣13分，扣除不适用指标分13分，综合考评得分74分。

铜陵市郊区华康医院：无就医流程，扣0.5分；存在超标准收费、重复收费等不合理收费情况，扣2分；可报销费用占比低于同级别医疗机构平均值，扣2分；在推进医保信用体系建设，有效激励守信、惩戒行为方面扣1分；未开展医保基金内部考核和考评，扣1分；未定期检查本单位医保基金使用情况，扣1分；存在违反《条例》第三十八条规定的情形被约谈的，扣3分。合计扣10.5分，扣除不适用指标分13分，综合考评得分76.5分。

铜陵悦江怡和医院：病历书写不规范，扣1分；存在超标准收费、重复收费等不合理收费情况，扣2分；在推进医保信用体系建设，有效激励守信、惩戒行为方面扣1分；未开展医保基金内部考核和考评，扣1分；存在违反《条例》第三十八条规定的情形，扣8分（每发现一次扣2分，被约谈扣3分，公开曝光扣3分）。合计扣13分，扣除不适用指标分13分，综合考评得分74分。

铜陵市郊区周潭镇中心卫生院：存在超标准收费、重复收费等不合理收费情况，扣2分；可报销费用占比低于同级别医疗机构平均值7.54个百分点，扣4分；在推进医保信用体系建设，有效激励守信、惩戒行为方面扣1分；未完成药品、耗材集采任务，折算之后扣1.92分；未按时按量完成医保部门部署的其他工作，扣2分；未定期开展医保基金考评的，扣1分；未开展两次医保基金使用情况的，扣1分；存在违反《条例》第三十八条规定的情形被约谈的，扣3分。合计扣15.92分，扣除不适用指标分9分，综合考评得分75.08分。

铜陵市立医院铜山医院：未推行医保医师积分管理制度及医保政策培训，扣2分；病历不规范，扣0.5分；存在超标准收费、重复收费等不合理收费情况，扣2分；在推进医保信用体系建设，有效激励守信、惩戒行为方面扣1分；未完成药品、耗材集采任务，折算之后扣2.8分；未按时按量完成医保部门部署的其他工作，扣1分；定期开展医保基金考评的，扣1分；未开展两次医保基金使用情况的，扣1分；存在违反《条例》第三十八条规定的情形被约谈的，扣3分。合计扣14.3分，扣除不适用指标分9分，综合考评得分76.7分。

三、检查中存在的问题

1.检查组人员包括医疗机构工作人员，对该项工作不是很熟练，开展起来都有一定的困难，建议医保中心多组织此类的培训，加强检查组人员及医疗机构工作人员的专业水平。

2.考核指标并不是适应所有的医疗机构，尤其是郊区体量比较小的医疗机构，建议市医保中心不断完善考核指标。

四、下一步工作计划

下一步，郊区医保局工作人员将进一步学习质效考评相关内容，不断给质效考评指标多提改进意见，为医保中心不断完善考核指标添砖加瓦，争取质效考评工作做得一年比一年好。

铜陵市郊区医疗保障局

                            2023年3月29日